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Endocardites infectieuses non opérées : raisons et impact de la récusation
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Edité par CCSD -
International audience. RésuméIntroductionDans les recommandations de 2023, l'European Society of Cardiology actualise les indications chirurgicales dans les endocardites infectieuses (EI) sur valve native ou prothétique : décompensation cardiaque, infection non contrôlée, prévention du risque embolique (végétation>10mm) et germe virulent difficile à traiter.Malgré des indications plus larges, de nombreux patients ne seront pas opérés. Peu d'études s'intéressent aux raisons de cette récusation et son impact sur la mortalité. L'objectif est de décrire ces endocardites et l'impact de la récusation sur la mortalité.Matériels et méthodesIl s'agit d'une étude observationnelle, rétrospective, monocentrique incluant des patients hospitalisés entre 2010 et 2023 pour EI non opérés malgré une indication chirurgicale théorique. Les EI sur défibrillateur intra-cardiaque ou pacemaker étaient exclues.RésultatsSur 347 EI valvulaires, une indication chirurgicale théorique était observée pour 176 patients. Malgré cette indication, 33 patients n'ont pas été opérés. Après exclusion de 4 patients pour données manquantes, 29 patients (dont 16 hommes) ont été inclus. L'âge médian était de 80 ans [70-85]. Dix-huit EI étaient sur valve native et 11 sur valve prothétique. Le Staphylococcus aureus était la bactérie la plus souvent isolée (n=9), suivie des streptocoques oraux (n=5) et digestifs (n=3). Deux EI n'étaient pas microbiologiquement documentées.Plus de la moitié des patients ont bénéficié d'une Réunion de Concertation Pluridisiplinaire (RCP) réunissant cardiologue, chirurgien cardiaque, et médecin en charge du patient. Le délai médian entre le diagnostic d'endocardite et la RCP était de 3 jours [1,5-7,5].Pour les 14 patients n'ayant pas eu de RCP, la chirurgie a été discutée par téléphone entre le cardiologue et le médecin en charge du patient.L'indication chirurgicale était retenue sur la progression des lésions valvulaires pour 48,3% des patients (14/29), une décompensation cardiaque sur dysfonction valvulaire (10/29), la prévention du risque embolique (8/29), l'existence d'un choc septique (4/29) la persistance de fièvre/hémocultures positives à J7 de l'antibiothérapie (4/29), et enfin documentation à germes virulents (3/29).Malgré l'indication chirurgicale théorique, 20/29 patients ont été récusés en RCP en raison d'un risque opératoire trop élevé (terrain, âge, Euroscore) pour 12 patients, une hémorragie cérébrale (n=2), l'existence de troubles cognitifs (n=2), d'un autre sepsis en cours (n=1), et d'une toxicomanie non sevrée (n=1). Trois patients ont refusé la chirurgie malgré l'indication posée, et 5 n'ont pas été opérés du fait d'un décès survenu avant la chirurgie.La mortalité hospitalière des patients non opérés était de 51,7% (avec 80% des décès survenant avant J30), versus 11% chez les patients opérés (16/143). La totalité des décès hospitaliers étaient directement imputables à l'EI.ConclusionLes raisons de récuser un patient de la chirurgie sont multiples. Sur une pathologie qui touche de plus en plus de personnes âgées, le terrain reste la cause principale. Cependant, récuser un patient l'expose à un risque de décès important, parfois bien supérieur à l'Euroscore calculé
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